Wordt uw zorg vergoed?

Vergoedingen

Niet-gecontracteerde zorgaanbieder

De invloed van de zorgverzekeraars is de afgelopen jaren sterk toegenomen. Propria heeft bezwaren tegen die steeds groter wordende macht, omdat zij daarmee kwalitatief goede zorg ondergeschikt maken aan geld. Door de vele eisen die zij stellen, en daarmee de toegenomen regeldruk, is het moeilijk om goede, op maat gemaakte, kwalitatief goede zorg te bieden en druist het in tegen onze beroepscode. Er is erg veel onderzoek gedaan naar wat goede en werkzame factoren zijn in een behandeling. Hiermee maak ik graag een behandeling op maat, passend bij de persoon, zijn of haar klachten en wat hij/zij nodig heeft. Veel zorgverzekeraars hebben echter zoveel regels opgesteld in de contracten, dat dit een goede behandeling in de weg kan staan. We moeten dan bijvoorbeeld verplicht inzage geven in de dossiers van cliënten, de zorgverzekeraar bepaalt hoeveel cliënten Propria per jaar mag behandelen door middel van zogenoemde ‘omzetplafonds’, of moet een behandeling voortijds gestopt worden, omdat het budget op is, en bemoeien zij zich met de inhoud van de behandeling.

Hoewel Propria begrijpt dat we moeten letten op de kosten, denk zij dat deze ontwikkeling een stap te ver is gegaan en dat het kwaliteitsoogpunt teveel uit het oog verloren is. Daarom is ervoor gekozen geen contracten met de verschillende zorgverzekeraars te tekenen.

Daarmee is Propria een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.

Dit zijn jouw voordelen:

  • Je kunt zelf kiezen bij wie je in therapie wil
  • Je krijgt op maat gemaakte (persoonsgerichte) zorg zonder bemoeienis van de zorgverzekeraar
  • Je zorgverzekeraar heeft geen recht op inzage in jouw dossier

Het nadeel is:

  • De kosten van jouw behandeling moet je zelf vooruit betalen en aan het einde van de behandeling moet je zelf jouw factuur indienen bij jouw zorgverzekeraar voor vergoeding.
  • Je moet mogelijk een deel (varierend van 0 tot maximaal 40%) zelf betalen, afhankelijk van je verzekering (lees hieronder meer); Ik adviseer je sterk om voorafgaand aan je behandeling na te gaan welke polis je hebt, contact op te nemen met je zorgverzekeraar en na te gaan wat dit betekent voor jouw vergoeding van de behandeling bij Propria (en welke eisen jouw zorgverzekeraar verder kan stellen – bv inzage in je behandelplan voordat ze overgaan tot vergoeding). Zo kom je achteraf niet voor financieel vervelende verrassingen te staan.

Lees meer over de Contractvrije Psycholoog en Zorg voor Kwaliteit.

Vergoedingen vanuit de zorgverzekeringswet

Volgens de wet heeft iedereen recht op psychotherapie. De vormen van psychotherapie die bij Propria worden aangeboden, zijn dan ook opgenomen in de basisverzekering van de zorgverzekeringswet en worden om deze reden door de zorgverzekeraars (gedeeltelijk) vergoed na aftrek van het eigen risico (voor 2019: €385). Om in aanmerking te komen voor een vergoeding van deze therapie is altijd een verwijzing van de huisarts noodzakelijk.

Belang van een geldige verwijzing!

Als een verwijzing onvoldoende juist is opgesteld, betekent dit dat de verzekeraar je behandeling NIET vergoed!!! Dus voordat we starten is het belangrijk dat de verwijzing in orde is.

Wat moet er op de verwijzing staan:

  • de naam, functie en AGB-code van je verwijzer vermeld;
  • • een handtekening van je verwijzer en/of een praktijkstempel;
  • de verwijzing is gedateerd maximaal zes maanden vóór start behandeling en minimaal op de datum van start behandeling (dat wil zeggen de datum van het eerste directe of indirecte patiëntgebonden contact);
  • op de verwijzing staat aangegeven dat de verwijzing is voor basis-GGZ of gespecialiseerde GGZ;
  • de verwijzing moet de keuze voor basis-GGZ dan wel specialistische GGZ beargumenteren met gebruikmaking van de 5 landelijk vastgestelde criteria (Verwijsmodel / HHM-rapport):
    1. vermoeden op een DSM benoemde stoornis; bv depressie of angststoornis;
    2. ernst van de problematiek;
    3. risico;
    4. complexiteit;
    5. beloop klachten.

Psychotherapie wordt gedeclareerd in een Diagnose Behandeling Combinatie (DBC). De DBC-factuur wordt pas na afsluiting van je gehele behandeling, en / of na maximaal 1 jaar, aan jou gestuurd. Afhankelijk van je verzekeringspolis ontvang je een vergoeding (60-100%).

Wij leggen jouw diagnose en alle activiteiten die Propria voor je doet vast in deze DBC. Hierbij kun je denken aan de tijd die de behandelaar besteedt aan gesprekken met jou, maar ook tijd voor verslaglegging in jouw dossier, overleg met derden (zoals je huisarts), aanvraag van medicijnen en telefoongesprekken. Een DBC mag maximaal 365 dagen duren. Duurt de behandeling langer dan openen wij een (vervolg)DBC voor jou. Het jaar waarin een DBC start, is bepalend voor de berekening van het eigen risico. Ligt de begindatum in 2017 dan is het eigen risico van 2017 van toepassing.

NB Wat als de zorgverzekeraar minder dan 75% vergoedt? * bron LVVP

Cliënten met een zuivere restitutiepolis krijgen 100% van de niet-gecontracteerde zorg, marktconform tarief (wat iedere zorgverzekeraar zelf bepaald) vergoed door de zorgverzekeraar. Zoals aangegeven krijgen cliënten met een natura- of combinatiepolis minder. Als de verzekeraar minder dan 75% vergoedt, is de kans groot dat de cliënt toch recht heeft op een hogere vergoeding; hier geldt het ‘hinderpaalcriterium’. Dit houdt in dat de vergoeding bij een naturapolis niet zó laag mag zijn dat dit de cliënt belet om naar deze zorgverlener te gaan. In dat geval kan de cliënt bij de zorgverzekeraar aandringen op een hogere vergoeding.

De rekening

De psychotherapeutische zorg die Propria levert valt wel onder de zorgverzekeringswet. Wanneer je bij jouw zorgverzekeraar informeert naar de mogelijkheden van vergoeding van de behandeling bij Propria, is het belangrijk goed uit te vragen over welk percentage het gaat van welk tarief. Percentages kunnen namelijk variëren, maar ook de tarieven die worden gehanteerd kunnen variëren (bijvoorbeeld 70% of 100% van het NZA-tarief of een door jouw zorgverzekeraar bepaald marktconform tarief).

Propria adviseert je sterk om voorafgaand aan je behandeling na te gaan welke polis je hebt, contact op te nemen met je zorgverzekeraar en na te gaan wat dit betekent voor jouw vergoeding van de behandeling bij Propria. Zo kom je achteraf niet voor financieel vervelende verrassingen te staan.

Type verzekeringspolissen

Een natura polis biedt recht op zorg (die de verzekeraar heeft bepaald) en de restitutiepolis biedt recht op vergoeding (waarbij JIJ bepaalt naar welke zorgverlener je gaat).

  • Restituie polis– Een volledige vergoeding bij zowel gecontracteerde als niet-gecontracteerde zorgaanbieders en je hebt dus de vrije keuze naar wie je toe gaat. Als je bij Propria in behandeling wilt, dan is dit de meest gunstige variant en wordt je gehele behandeling (minus de eigen bijdrage) vergoed.
    Een restitutiepolis is vaak enkele euro’s duurder per maand dan de natura of combi polissen maar het grote voordeel is dus dat je je eigen zorgaanbieder mag kiezen.
  • Natura polis– Je krijgt alleen een volledige vergoeding bij gecontracteerde zorgaanbieders (zorgaanbieders die door je verzekering zijn uitgekozen). Indien je naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat zoals ik, moet je een deel van de kosten zelf betalen. Hoe hoog dit deel is, verschilt per verzekeraar, maar gemiddeld wordt 60 tot 80% van het tarief vergoed. Dit betekent dat je zelf het overige percentagedeel (20-40%) moet betalen.
  • Combi polis– Voor sommige vormen van zorg worden alleen gecontracteerde zorgaanbieders volledig vergoed, terwijl bij andere vormen ook niet-gecontracteerde zorgaanbieders voor volledige vergoeding in aanmerking komen. Hier moet je dus zelf goed nagaan wat de voorwaarden van jouw verzekeringspolis zijn en welk percentage of bedrag er vergoed wordt en welk deel je vervolgens nog zelf moet betalen.

Kortom – Mensen met een zuivere restitutiepolis krijgen hun behandeling voor 100% (van het door de zorgverzekeraar bepaalde marktconforme tarief) vergoed, ongeacht of hun behandelaar een contract heeft met hun zorgverzekeraar of niet. Mensen met een naturapolis hebben in principe gekozen voor zorg in natura, wat inhoudt dat zij zorg afnemen bij een behandelaar met wie hun zorgverzekeraar een contract heeft (en hierbij laten ze dus hun zorgverzekeraar de hulpverlener kiezen). Kiezen ze desondanks toch voor een zorgverlener die geen contract heeft met hun zorgverzekeraar, dan krijgen zij minder vergoed. Dat bedrag zou dus 75% van het marktconforme tarief (een tarief wat iedere zorgverzekeraar weer voor zichzelf vaststelt) moeten zijn, maar helaas is het vaak niet.

Propria adviseert je sterk om schriftelijk voorafgaand aan je behandeling na te gaan welke polis je hebt, contact op te nemen met je zorgverzekeraar  en na te gaan wat dit betekent voor jouw vergoeding van de behandeling bij Propria. Zo kom je achteraf niet voor financieel vervelende verrassingen te staan.

De financiële verantwoording blijft ten allen tijde bij de cliënt. Propria neemt geen verantwoordelijkheid voor een verkeerde informatie van zijde van de verzekeraar of de keuze van de cliënt niet vooraf te controleren wat de dekking van de therapie zal zijn. Soms bent u beter af met een vergoeding vanuit de aanvullende verzekering.

Als je contact opneemt met je verzekering heb je mogelijk onderstaande gegevens van mij nodig:

Dhr. drs. J. Aukes
persoonlijke AGB code: 94017173
AGB code praktijk: 94060720